Idec defende que cobertura do plano de saúde sempre seja total
Posição faz referência a decisão específica do STJ, que considerou abusiva cláusula de plano da Medic S/A
Por Cida de Oliveira. Rede Brasil Atual, 24/02/2012.
São Paulo – Decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) divulgada nesta quarta-feira (22) considerando que os planos de saúde não podem estabelecer limite máximo de gastos com internações em hospitais nem prazo máximo de permanência do segurado tem tudo para promover mudanças na relação entre usuários e operadoras de planos de saúde, que impõem cláusulas abusivas em seus contratos. A decisão segue na direção do entendimento do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) de abuso nas cláusulas dos contratos dos planos de saúde. “O plano deve oferecer cobertura total e não parcial à saúde. Cabe somente ao médico avaliar o tempo necessário para o tratamento, bem como os procedimentos que devem ser utilizados”, afirmou a advogada Joana Cruz, do instituto.
Ao julgar recurso contra uma decisão da Justiça do estado de São Paulo, que considerou legal a cláusula de um plano da Medic S/A que limitava a R$ 6.500 o valor das despesas médicas e hospitalares, os ministros a consideraram abusiva. E determinaram ainda que não pode haver limite de tempo de internação.
Segundo Joana, a negativa de cobertura, na qual estão incluídos limites de prazos e valores, além de considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor desobedece ao artigo 10° da Lei 9.656 (Lei de Planos de Saúde). O dispositivo legal estabelece a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar de partos e tratamentos de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, contratos englobam apenas a lista da Agência Nacional de Saúde, que não considera todos os itens da OMS.
Para o STJ, a cláusula é abusiva principalmente por estabelecer montante muito reduzido, incompatível com as expectativas do custo dos serviços médico-hospitalares. Para o relator, ministro Raul Araújo, “esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”.
Para o ministro, o bem segurado é a saúde humana, o que inviabiliza a fixação de um determinado valor monetário, como acontece com o seguro de bens materiais. Conforme explicou, “não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”.
Os ministros decretaram a nulidade da cláusula contratual limitativa, tida como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
Os ministros do STJ decretaram a nulidade da cláusula contratual limitativa, tida como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
Entenda o caso
A ação inicial foi ajuizada por familiares de uma mulher que morreu vítima de câncer no útero. Internada por dois meses em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio teve negado o custeio do tratamento a partir do 15º dia de internação. A alegação era que o limite máximo de cobertura, no valor de R$ 6.500, tinha sido atingido.
Uma liminar da Justiça obrigou o pagamento das despesas médicas até o falecimento da paciente. Numa ação de nulidade de cláusula contratual mais indenização por danos materiais e morais, a empresa recorreu e pediu ressarcimento das despesas além do limite estabelecido no contrato, o que foi concedido pela Justiça paulista.
Nas duas primeiras instâncias, os magistrados paulistas entenderam não haver abuso porque a cláusula era apresentada ao contratante com clareza e transparência.
Com informações da assessoria de imprensa do STJ.
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