quinta-feira, 29 de dezembro de 2011

ARTIGO: HIPERTERMIA MALIGNA

Hipertermia Maligna — diagnóstico e tratamento
Extraído do livro "Hipertermia Maligna".
Autores: Luiz Fernando dos Reis Falcão, José Luiz Gomes do Amaral e Brenda Kalil


Introdução

A evolução potencialmente rápida e fatal dos episódios de hipertermia maligna (HM) torna fundamental o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento. Uma vez que esta situação surge em associação a anestésicos voláteis – halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e, provavelmente, succinilcolina – é obrigatório considerar este possível efeito adverso sempre que administrados esses agentes.

Diagnóstico

A HM pode manifestar-se imediatamente após a exposição aos agentes desencadeantes ou mesmo algumas horas após a interrupção da sua administração. Isto faz com que seja indicado, nos pacientes submetidos a anestesia com halogenados ou succinilcolina, guardar um período de observação pós-anestésica não inferior a 3 horas. As manifestações de HM podem ser fulminantes, abortivas, limitadas à rigidez de masseter ou atípicas. (Quadro 5.1) 

* Quadro 5.1 – Expressão Clínica da Hipertermia Maligna

Fulminante clássica: potencialmente fatal; múltiplas manifestações metabólicas e musculares- Fulminante

Moderada: manifestações metabólicas e musculares sem a gravidade da forma fulminante- Abortivas

Leve: discretas alterações metabólicas, sem manifestações musculares- Espasmo de masseter

Rigidez de masseter com evidências de lesão muscular (p. ex., elevação da creatinoquinase sérica e mioglobinúria)- Espasmo de masseter

Rigidez de masseter associada a alterações metabólicas (p. ex., elevação da temperatura, arritmias cardíacas)- Espasmo de masseter

Rigidez de masseter isolada- Espasmo de masseter

Morte súbita ou parada cardíaca inexplicadas durante anestesia- Atípicas

Outras: febre pós-operatória, rabdomiólise, insuficiência renal, antecedentes familiares suspeitos- Atípicas

* Fonte: Ellis et al., 1990; Ranklev-Twetman, 1990. 

Manifestações

As manifestações iniciais mais freqüentes são taquicardia, elevação dos teores de gás carbônico da mistura exalada, taquipnéia, rigidez do músculo masseter (RMM) ou rigidez muscular localizada, arritmias cardíacas, cianose, elevação de temperatura e sudorese (Quadro 5.2).

Quadro 5.2 – Manifestações Iniciais em um Episódio de Hipertermia Maligna

Clínicas X Laboratoriais

. Taquicardia- Hipercapnia (acidose respiratória)
. Elevação progressiva do CO2 exalado- Acidose metabólica
. Taquipnéia- Hiperlacticidemia
. Rigidez muscular localizada (incluindo rigidez de masseter)- Hiperpotassemia
. Cianose- Dessaturação venosa central
. Arritmias
. Hipertermia
. Sudorese profusa

Ainda que inespecíficas, tais manifestações iniciais associadas à exposição a agentes desencadeantes, na ausência de outra causa aparente, serão suficientes para estabelecer um diagnóstico preliminar de HM e conduzir imediatamente ao tratamento. A HM poderá evoluir rapidamente com febre elevada, acentuação da cianose e má perfusão cutânea, instabilidade hemodinâmica (inicialmente hipertensão arterial, seguida de choque) e rigidez muscular generalizada.

O laboratório poderá evidenciar hipercapnia, dessaturação venosa central, alterações da hemostasia (coagulação intravascular disseminada), mioglobinúria, aumento de creatinoquinase plasmática (CPK), acidose metabólica e hipercalemia (Quadro 5.3). Entre 12 e 24 horas do início da crise, observa-se o pico dos níveis plasmáticos de CPK. A confirmação da suscetibilidade dependerá do resultado do teste de contratura ao halotano e à cafeína (TCHC), indicado apenas depois de 3 meses decorridos da crise. 

Quadro 5.3 – Manifestações Tardias de um Episódio de Hipertermia Maligna

Clínicas X Laboratoriais

Febre acima de 40oC- Mioglobinemia
Cianose- Elevação da creatinoquinase plasmática
Má perfusão cutânea- Elevação da creatininemia
Instabilidade pressórica- Coagulação intravascular disseminada
Rigidez muscular generalizada


Tratamento

O tratamento da HM fundamenta-se em três intervenções (Quadro 5.4): interrupção da exposição aos desencadeantes, tratamento específico da alteração da regulação de cálcio intracelular e o controle das manifestações clínicas da doença. 

Quadro 5.4 – Tratamento da Hipertermia Maligna

. Interrupção da exposição a agentes desencadeantes
. Dantrolene sódico
. Controle das manifestações: hiperventilação com O2 a 100%, resfriamento, correção da acidemia, hiperpotassemia, arritmias, choque, proteção renal

Sempre que a situação permitir, opta-se pelo adiamento da intervenção e observação em Unidade de Recuperação Pós-Anestésica nas horas seguintes. Nesse período, mantém-se a hidratação, de sorte a provocar diurese de acima de 2 mL/kg/h (considerar inserção de cateter uretral). Recomenda-se pesquisar mioglobinemia e mioglobinúria, bem como avaliar os níveis plasmáticos de creatinoquinase (CPK) a cada 6 horas nas primeiras 24 horas.

Estes pacientes devem ser encaminhados para um centro de diagnóstico especializado. O hot-line 11-5575-9873 oferece informações 24 horas por dia sobre diagnóstico e tratamento de HM. A HM é doença de notificação compulsória e esta ocorrência deverá ser objeto de informação à Vigilância Sanitária. Para maiores informações, acesse  o site: www. anestesiologia.unifesp.br/hipertermiamaligna.

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